Sol·licitud Pressupost Automòbil

Si usted es un humano y está viendo este ámbito, por favor deje en blanco.

Els camps marcats amb * son obligatoris

Tipus Assegurança *

Data venciment assegurança actual

Dades del prenedor

El prenedor és la persona que contracta l'assegurança i la persona que té bonificació per bon conductor, si ho és, i que pot perder dita bonificació.

Nom complert *

DNI *

Edat del prenedor *

Data del carnet de conduir *

Dades de la companyia actual

La pòlissa ha d'estar en vigor per tal d'aprofitar la seva bonificació com a conductor.

Companyia actual

Número de pòlissa

Tipus de cotxe

Anys d'antiguitat de la pòlissa actual

Sinistres que ha tingut amb aquesta companyia

Dades del conductor

Nom del conductor

DNI del conductor

Domicili complert amb codi postal

Data de naixement del conductor

Data del carnet

Codi postal zona habitual de circulació

Tipus de càrrega

Professió o dedicació

Estat civil

Dades del propietari del vehícle a assegurar

Data de naixement

Data del carnet de conduir

DNI del propietari

Dades del vehicle a assegurar

Matrícula

Marca i model complert

Cavalls de potència

Número de portes

Kilòmetres

Tipus de garatge

Accessoris i valor

Data de matriculació

Data de compra

Conductor ocasional

Nom conductor ocasional

DNI

Data de naixement

Codi postal

Data carnet de conduir

Dades del sol·licitant

Telèfon

Email *

Missatge *

Quan és tretze menys 6 en número (no lletres)? *

WEB - CAT

Corredor d'Assegurances